ব্রিটিশ বিবিসি স্বাস্থ্য সংবাদদাতা, পূর্ব ইংল্যান্ড
পা25 মাসের সময়সূচির আট মাস পরে, ল্যাম্পার্ডের তদন্ত এসেক্সের এনএইচএস মানসিক স্বাস্থ্যসেবাতে গভীর-মূলযুক্ত সমস্যাগুলি প্রকাশ করতে শুরু করে।
২০০০ থেকে ২০২৩ সালের মধ্যে হাসপাতালে ভর্তি ইউনিটগুলিতে ২ হাজারেরও বেশি মৃত্যু, তদন্তটি কেবল স্থানীয়ভাবে ব্যর্থ হয়নি, তবে এই বিষয়গুলি একটি বিস্তৃত জাতীয় সমস্যা প্রতিফলিত করে কিনা তাও পরীক্ষা করে দেখেছে। এটাই এখন পর্যন্ত উপস্থিত হয়েছে।
পর্যালোচনা অধীনে সিস্টেম
তদন্তটি তার চেয়ারম্যান ব্যারনেস কেট ল্যাম্পার্ডের নামে নামকরণ করা হয়েছিল।
তিনি একজন প্রাক্তন ব্যারিস্টার যিনি প্রাক্তন টিভি শো হোস্ট জিমি সাভিলের অপব্যবহারের জন্য এনএইচএস তদন্তের তদারকি করেন।
এটি মূলত এসেক্স পার্টনারশিপ ট্রাস্ট (ইপিইউটি) এর উপর দৃষ্টি নিবদ্ধ করে, যা উত্তর এসেক্স পার্টনারশিপ ট্রাস্ট দ্বারা 2017 সালে একীভূত হয়েছিল।
এটি এসেক্সের রোগীদের মৃত্যুর দিকেও নজর দিচ্ছে, যা লন্ডনের এনএইচএস এনএইচএস ফাউন্ডেশন ট্রাস্টের মতো বেসরকারী সরবরাহকারী এবং অন্যান্য এনএইচএস সংস্থাগুলি দ্বারা পরিচালিত 215 টি সুবিধা দ্বারা পরিচালিত হয়।
প্রাক্তন স্বাস্থ্য ওম্বডসম্যান স্যার রব বেহরেন্স বলেছিলেন যে ২০১১ থেকে ২০২৩ সালের মধ্যে তাঁর দল প্রাপ্ত সমস্ত মানসিক স্বাস্থ্য মামলার ৫% এর মধ্যে এসেক্সের সাথে সম্পর্কিত ছিল।
তিনি নার্সিংয়ের ব্যর্থতাটিকে “সবচেয়ে খারাপ জাতীয় স্বাস্থ্য সংস্থা” বলে অভিহিত করেছেন।
মৃতদের আত্মীয়স্বজন এবং বন্ধুদের সাক্ষ্য হিসাবে তারা শেফ, বাস ড্রাইভার, হিটিং ইঞ্জিনিয়ার্স, প্রাক্তন প্রধান শিক্ষক এবং প্যারিশ কাউন্সিলর সহ বিভিন্ন ব্যাকগ্রাউন্ডের ব্যক্তিদের উপস্থিত হয়েছিল।
ল্যাম্পার্ড ক্যোয়ারীকর্মীদের অভাব
জরিপটি নিবন্ধিত মানসিক স্বাস্থ্য নার্সদের দীর্ঘমেয়াদী হ্রাসের প্রমাণ শুনেছিল এবং ইংল্যান্ড জুড়ে স্বাস্থ্যসেবা সহায়তা কর্মীদের উপর ক্রমবর্ধমান নির্ভর করছে। এই শিফটটি হ্রাস রোগীর ব্যস্ততা এবং বর্ধিত ঝুঁকির সাথে সম্পর্কিত।
প্রাক্তন চিফ নার্স মারিয়া নেলিগান তদন্তে বলেছিলেন যে এটি হ’ল কারণ স্বাস্থ্যসেবা সহায়তা কর্মীরা “সস্তা” এবং বলেছিলেন যে এই শিফটটি চিকিত্সার যত্নের ক্ষতি করেছে।
পরামর্শদাতা মনোরোগ বিশেষজ্ঞ ড। পল ডেভিডসন বর্ণনা করেছেন যে কীভাবে ইংল্যান্ড জুড়ে কর্মচারীরা “তাদের পায়ে টিক দিন” কর্মক্ষেত্রের সংস্কৃতিতে অবদান রাখে, পেশাদাররা “তারা যে কোনও সিদ্ধান্তের জন্য” দোষী সাব্যস্ত হওয়ার বিষয়ে উদ্বিগ্ন।
এপুট সিইও পল স্কট বলেছেন, ট্রাস্টের এজেন্টদের ব্যবহার 30%হ্রাস করেছে।
দরিদ্র ডেটা
স্টুয়ার্ট উডওয়ার্ড/বিবিসিক্যোয়ারী ডেটা সংগ্রহ এবং স্বচ্ছতার বিষয়গুলিও হাইলাইট করে।
দাতব্য জরিপের দেবোরাহ কোল বর্ণনা করেছেন যে কীভাবে “মানসিক স্বাস্থ্য আটকায় মারা যাওয়া লোকদের সাথে সম্পর্কিত সম্পূর্ণ পরিসংখ্যান”।
ডাঃ ডেভিডসন যোগ করেছেন: “আত্মহত্যার মৃত্যু সম্পর্কে ভাল তথ্য, [but] সামগ্রিক আধ্যাত্মিক পরিষেবাগুলি মূল্যায়নের জন্য এটি কোনও দরকারী সরঞ্জাম নয়। “
ব্যারনেস ল্যাম্পার্ড হুঁশিয়ারি দিয়েছিলেন যে তদন্তে এসেক্স মানসিক স্বাস্থ্যসেবাগুলির ব্যর্থতার সাথে সম্পর্কিত সমস্ত মৃত্যু কখনই খুঁজে পেতে পারে না।
তিনি বলেছিলেন যে সংখ্যাগুলি প্রকাশ করা হবে, তবে এটি অসম্পূর্ণ বা অসঙ্গতিপূর্ণ তথ্যের কারণে আনুমানিক হতে পারে।
বিশ্বাসকে মানিক করুন
তদন্তটি নিয়ন্ত্রক ব্যবস্থার জটিলতা পরীক্ষা করে যা এনএইচএস ট্রাস্টের তদারকি করে।
মিঃ স্কট বর্ণনা করেছেন যে নিয়ন্ত্রকদের সংখ্যা -১৯ এর মোট সংখ্যা -১৯ -এর সংখ্যা জারি করেছে। এটি ধারাবাহিক পরিবর্তনগুলি বাস্তবায়ন করা কঠিন করে তোলে, তিনি বলেছিলেন।
স্বাস্থ্যমন্ত্রী বলেছিলেন যে ২০২৪ সালের অক্টোবরে সরকার নিয়ন্ত্রক ব্যবস্থাটি সংস্কার করতে চায় এমন তদন্ত থেকে দূরে থাকুন।
এটি পেনি ড্যাশ রিভিউ নামে পরিচিত মানের (সিকিউসি) দ্বারা বিশ্বাসের যেভাবে পরীক্ষা করা হয় তার প্রতিক্রিয়া, যা মন্তব্য করেছিল যে কাঠামোটি খুব জটিল।
ল্যাম্পার্ড ক্যোয়ারী এসেক্স ইভেন্টের সাথে সম্পর্কিত সিকিউসির ভূমিকা বিবেচনা করবে।
বিশ্লেষণ করুন
তিনটি পদ্ধতিগত প্রশ্ন জিজ্ঞাসা করা হয়েছে – কর্মীদের ঘাটতি, দুর্বল ডেটা এবং নিয়ন্ত্রক জটিলতা – দীর্ঘকাল ধরে চিন্তিত ছিল।
রয়্যাল কলেজ অফ নার্সিং, সিকিউসি এবং 2023 পাবলিক অ্যাকাউন্টস কমিশন সমস্ত চিহ্নিত কর্মীদের ঘাটতি এবং বার্নআউট রিপোর্ট করেছে।
2023 পর্যালোচনাতে দেখা গেছে যে নরফোক এবং এনএইচএস ফাউন্ডেশন ট্রাস্ট রোগীর মৃত্যুর ডেটাতে তাদের প্রভাব হারিয়েছে, যখন 2025 স্বাস্থ্য পরিষেবা সুরক্ষা জরিপ সংস্থা (এইচএসএসআইবি) প্রতিবেদনে একটি ইউনিফাইড জাতীয় ডেটা সেট প্রয়োজন।
অনেক সমালোচনামূলক পর্যালোচনার পরেও নিয়ন্ত্রক সংস্কারও চলছে।
যদিও ব্যারনেস ল্যাম্পার্ড প্রতিবেদনগুলি উল্লেখ করবেন বলে আশা করা হচ্ছে, তদন্তটিও নতুন প্রমাণ আবিষ্কার করার জন্য চাপের মধ্যে রয়েছে।
কিছু পরিবার এর গতি সম্পর্কে উদ্বেগ প্রকাশ করেছে এবং এখনও অবধি সাংস্কৃতিক পরিবর্তনের দিকে সীমাবদ্ধ রয়েছে।
তারা আরও উল্লেখ করেছেন যে ইউনিট থেকে সরে আসা রোগীদের ইস্যু হিসাবে সুরক্ষা বিষয়গুলি খুব কম মনোযোগ পেয়েছে-এপুট ইউনিটের সাথে থাকাকালীন মারা যাওয়া 18 বছর বয়সী এক ব্যক্তির মৃত্যুর বিষয়ে সাম্প্রতিক তদন্তের পরিপ্রেক্ষিতে।
স্বচ্ছতা এবং প্রতিবেদন
তদন্তের প্রাথমিক অ-অনুশীলন পর্যায়ে, 14,000 কর্মচারী মধ্যে কেবল 11 জন উপস্থিত ছিলেন।
ব্যারনেস ল্যাম্পার্ড বলেছিলেন যে প্রয়োজনে প্রমাণ জোর করার জন্য তিনি তার আইনী শক্তি ব্যবহার করবেন।
মিঃ স্কট স্বীকার করেছেন যে এপুটে একটি “বদ্ধ সংস্কৃতি” ছিল, তবে তিনি বলেছিলেন যে বিশ্বাসটি উন্মুক্ততা উত্সাহিত করছে।
১ 16 বছর বয়সী রোগীর মৃত্যুর বিষয়ে সাম্প্রতিক তদন্তে একজন ব্যবস্থাপক সাক্ষ্য দিয়েছিলেন যে কর্মীদের সদস্যরা সুরক্ষা সংক্রান্ত সমস্যা বাড়াতে নারাজ।
“ওয়ার্ডের সুরক্ষা সম্পর্কে সত্যিকারের উদ্বেগ রয়েছে এবং কর্মীরা যে কোনও বিষয়ে খুব চিন্তিত,” কোলচেস্টার সেন্ট অউবিন সেন্টারের ক্লিনিকাল ডিরেক্টর ব্রায়ান ওডনেল বলেছেন।
পরিবারটি ইনফ্রারেড মনিটরিং সিস্টেম এপুট দ্বারা দেরিতে তথ্য জমা দেওয়ার কারণে অক্সেভিশন সম্পর্কিত তদন্ত সভা স্থগিত সহ প্রমাণ প্রকাশের ক্ষেত্রে বিলম্ব সম্পর্কেও উদ্বেগ প্রকাশ করেছে।
তবে ব্যারনেস ল্যাম্পার্ড বলেছিলেন যে তিনি শুনানিতে বিলম্ব করার সিদ্ধান্ত নিয়েছিলেন “অক্সেভিশনের ব্যবহার সম্পর্কে প্রশ্নের উত্তর এড়াতে এপুটকে কোনওভাবেই দেখা উচিত নয়।”
এসেক্স পার্টনার বিশ্ববিদ্যালয় এনএইচএস ফাউন্ডেশন ট্রাস্টএরপরে কী?
পাজুলাইয়ে, তদন্তটি ইপিইউটির একীভূত হওয়া দুটি প্রাক্তন ট্রাস্টের উপর দৃষ্টি নিবদ্ধ করবে।
মিঃ স্কট একবার বলেছিলেন যে তিনি যখন 2000 সালে ট্রাস্টে পৌঁছেছিলেন, তখন সম্মিলিত উত্তরাধিকারটি ছিল “প্রশাসন ও পরিচালনার উপর অত্যধিক কেন্দ্রিক, এবং রোগীদের জন্য অপর্যাপ্ত সুরক্ষা”।
পরিবারগুলি পৃথক মৃত্যুর বিশদ পর্যালোচনার আহ্বান জানায়, তবে তদন্তগুলি নির্বাচিত মামলাগুলি প্রশাসন ও সংস্কৃতির মতো বিস্তৃত সিস্টেমিক ইস্যুগুলির চিত্রিত করতে ব্যবহার করার সম্ভাবনা বেশি থাকে।
মিঃ স্কট ট্রাস্টের যত্নে মৃত্যুর জন্য ক্ষমা চেয়েছিলেন এবং বলেছিলেন যে তিনি বিশ্বাস করেন যে এপুটটি এসেক্স মানসিক স্বাস্থ্যসেবা সরবরাহকারী হওয়া উচিত।
